КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ  АНАЛИЗ

Методическая разработка

Составлена заведующим кафедрой  патологической анатомии ВГМА, профессором В.И.Даниленко. 

Содержание:

Раздел 1.  Медицинский диагноз (принципы построения и оформления).
Раздел 2.  Алгоритм действий врача в случаях смерти больного.
Раздел 3.  Основы клинико-анатомического анализа.
Раздел 4.  О проведении аутопсий
Раздел 5.  Алгоритм работы с биопсиями

    Несмотря на существенные изменения в обществе, принципиальные основы  деятельности врача не изменились. Приказы и инструкции которые регламентируют работу врача по разделам клинико- анатомического анализа остаются малодоступными, объемистыми, не всегда ясно прокомментированными. Целью настоящей разработки явилось сведение воедино наиболее важных для клинициста положений, правильное исполнение которых обеспечит высокий уровень лечебно-диагностического процесса.

Раздел1. МЕДИЦИНСКИЙ  ДИАГНОЗ (принципы построения и оформления).

   ДИАГНОЗ - это официальное медицинское заключение. Его содержание зависит от того, на каком этапе медицинской помощи он оформляется. За действия (или бездействие), которые производятся на основании медицинского диагноза, несет ответственность врач, который должен был определить диагноз. Ответственность врача может быть административной (ее определяет лечебно-контрольная комиссия при главном враче), гражданской и уголовной (определяется в суде). В таблице сведены виды и содержание диагнозов по которым чаще всего возбуждаются гражданские и уголовные иски.

                         Таблица 1.

Виды медицинских диагнозов и их содержание

 

 
   Однако, если диагноз при поступлении можно оформлять упрощенно (указывая только  основное заболевание), то клинический, окончательный и патологоанатомический диагнозы должны быть оформлены полностью. Это означает, что в таких диагнозах должны быть правильно заполнены все три отдела  - три рубрики диагноза:
1. Основное заболевание:
2. Осложнения:
3. Сопутствующие болезни:
 

Условия правильного оформления рубрики "Основное заболевание":

I. В  эту рубрику могут быть внесены только болезни (нозологические единицы) или их  эквиваленты (синдромы, которые согласно международной классификации болезней имеют статус нозологических единиц - например:
1-состояния отнесенные к ишемической
болезни сердца,
2-ишемической болезни кишечника,
3- церебро-васкулярные болезни ,
4- медицинские мероприятия неверное или непоказанное  проведение которых привело к тяжелым (смертельным) осложнениям.
II. Болезни или их эквиваленты должны быть расположены не только по хронологии, но и в определенном порядке: на первом месте должна стоять болезнь либо сама по себе самая тяжелая (смертельная), либо вызвавшая самое тяжелое (смертельное) осложнение.  Диагноз с одной болезнью в рубрике "основное заболевание" называется простым. Диагноз с несколькими болезнями в рубрике "основное заболевание" называется комбинированным. Все болезни составляющие комбинированное заболевание считаются основными (а не только первая из них). Болезни составляющие "комбинированное основное заболевание" могут располагаться друг относительно друга несколькими вариантами:     1й вариант - как   конкурирующие  (когда есть две одинаково тяжелые болезни, каждая из которых по отдельности могла привести к смерти).

Схема 1 :        Осн:          1я б-нь         =         2й б-ни
                        осл:          1й б-ни        =   осл. 2й б-ни., причем каждое смертельно!
 
 2й вариант - когда к  первому (смертельному) заболеванию добавляется вторая болезнь, обеспечившая особую тяжесть течения первой  (фоновая).

Схема 2 :       Осн:          1я б-нь         >        2й б-ни
                       осл:             1й б-ни смертельное!

3й вариант -  когда имеется несколько по отдельности не смертельных болезней, которые в сочетании  вызывают одно общее тяжелое (смертельное) осложнение ("полипатии").

Схема 3 :        Осн:          1я б-нь    +   2я б-нь  +   3я б-нь
                        осл:             общее осложнение

Условия правильного оформления рубрики "Осложнения":

   В эту рубрику могут быть внесены только синдромы (устойчивые симптомокомплексы) и патологические процессы патогенетически связанные с основным заболеванием, но дающие не обычную для данной болезни картину т.е. собственно осложнения. Их следует вносить в хронологическом порядке, выделив смертельное, которое должно вытекать из болезни поставленной на первое место в рубрике "основное заболевание".В эту-же рубрику принято вносить и  неблагоприятные последствия верно выполненных и показанных медицинских мероприятий (операции должны упоминаться с датой и полным названием).
   Очаговые пневмонии у лежачих, тяжелых, послеоперационных больных принято относить в рубрику "осложнения". Первично развившиеся пневмонии считаются нозологическими единицами и в зависимости от своего значения могут помещаться в рубрики "основное заболевание" или "сопутствующие заболевания".
 Метастазы опухолей (если они не формируют особых клинических проявлений) к осложнениям не относятся, а фиксируются системой Т.N.M.(tumor, noduli, metastasis).
 

Условия правильного оформления рубрики "Сопутствующие болезни":

   В эту рубрику должны быть помещены болезни не оказавшие существенного влияния на течение основного заболевания и его осложнений.
 
Примеры:
1."простое" основное заболевание - одна болезнь с одним смертельным  осложнением -
                          Осн: острый (дата) инфаркт передней стенки левого желудочка сердца.
                           осл: разрыв стенки левого желудочка, тампонада сердца.
                           соп: хроническая язва желудка в фазе ремиссии.
2-"комбинированное основное заболевание":
   а- по типу "конкурирующих" -(смертельных по отдельности)
                          Осн:  хроническая Язва желудка ,конкурирующий-
             центральный Рак  левого легкого (гист.323-4 - мелкоклеточный)
                          осл: метастазы рака легкого в головной мозг с признаками
                                  его  дислокации,  желудочное кровотечение, острая
                                  постгеморрагическая анемия.
                           Соп: хронический Пиелонефрит.
   б - по типу " первого и фонового" - (первое смертельное и второе -  обеспечивающее особую тяжесть течения первого)
                            осн: массивное Кровоизлияние в левое полушарие головного
                                    мозга на фоне Гипертонической болезни (3стадия).
                            Осл: первично сморщенная почка с развивающейся
                                      хронической почечной недостаточностью (объективные
                                      данные). Прорыв крови  в желудочки, дислокация
                                      головного мозга.
                            соп: Эмфизема легких
   в - по типу "сочетанных" - (не смертельных по отдельности, но приводящих к    общему смертельному осложнению)
                            осн: диффузный кардиосклероз, стенозирующий
                                    коронароатероматоз  в сочетании с гипертонической
                                    болезнью-2 (гипертрофия стенки левого желудочка
                                    сердца) и эмфиземой легких (начало формирования
                                    легочного сердца)
                             осл: обострение хронической сердечной недостаточности
                                     (перечень   объективных данных.
                             соп: хронический калькулезный холецистит.

Раздел  2. АЛГОРИТМ  ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА В СЛУЧАЯХ СМЕРТИ БОЛЬНОГО.

   С позиций закона смерть - это "изменение гражданского состояния". Регистрация смерти производится отделом ЗАГС на основании паспорта умершего и "врачебного свидетельства о смерти". Врач заполнивший это свидетельство несет ответственность перед государством. Практика показывает, что часто возникают ситуации, когда неясно какие документы связи со смертью больных взрослых и детей, кто конкретно , когда  и  как должен должен заполнять.
   При обычных обстоятельствах врач (лечащий или дежурный) имеет отношение к смерти больных в стационаре. В этих случаях последовательность действий врача следующая:
   1-необходимо описать обстоятельства смерти в последнем дневнике истории болезни (где, когда, как наступила смерть, по какому варианту: сердечному, мозговому, легочному. Если смерть наступила во время медицинского мероприятия, то при каких обстоятельствах.).
   2-затем следует написать эпикриз, который должен содержать :
           а) данные о развитии болезни,
           б) об основных лечебных мероприятиях,
           в)  о предполагаемой причине смерти (смертельном осложнении),
           г) обоснование окончательного диагноза и его формулу.
   3-потом формула окончательного диагноза со всеми рубриками (основное заболевание, осложнения, сопутствующие болезни) должна быть записана на лицевом листе истории болезни. В окончательно диагнозе не допускаются сокращения, эпонимы  (кроме принятых международной классификацией болезней ), Весь диагноз должен быть написан на одном языке и разборчиво. После диагноза должна следовать подпись врача который написал диагноз.
   4-после этого врач обязан обеспечить идентификацию трупа, вначале определив есть-ли объективные ранние признаки трупа (окоченение, охлаждение, трупные пятна), а затем проследив, чтобы к трупу была прикреплена бирка содержащая фамилию умершего, номер его истории болезни и дату смерти (любые надписи на трупе запрещены). Только после этого труп может быть перемещен в трупохранилище или в морг.
   5-затем оформленная на умершего история болезни должна быть проверена заведующим отделением (который должен подписать окончательный диагноз), а после этого история болезни передается для визирования главврачу (или начмеду).
   6-все умершие в больницах как правило подлежат вскрытию. В целях повышения своей квалификации лечащий врач обязан присутствовать на аутопсии больного, которого он вел. В конце секции лечащий врач должен знать предварительный патологоанатомический диагноз, а также чем закончилась аутопсия: совпадением диагнозов или расхождением (если расхождением, то по какой категории).
   Врачебное свидетельство о смерти после аутопсии выдает патологоанатом.  Главному врачу принадлежит право отмены вскрытия при объективно верифицированном диагнозе кроме случаев, когда отмена вскрытия запрещена:
   1-насильственная смерть и подозрение на нее,
   2-смерти при проведении или в связи с проведением любых медицинских процедур, во время операции, анестезии ,подозрений на передозировку препаратов,
   3-смерти от инфекционных заболеваний или подозрении на них,
   4-смерти у частнопрактикующих врачей,
   5-при неустановленном или неуточненном диагнозе или непосредственной причине смерти(когда диагноз не имеет достаточных объективных обоснований в истории болезни),
   6-во время беременности, родов, послеродового периода,
   7- новорожденных массой больше 500 гр и детей до года,
   8-мертворожденных болше 500 гр и мертвых плодов при сроках беременности больше 22 недель или с врожденными пороками развития и уродствами.
   Необходимо помнить, что исполнение противозаконных распоряжений не освобождает от ответственности, поэтому в случаях  противозаконной отмены вскрытия отвечать будет тот, кто оформлял врачебное свидетельство о смерти.
   В случаях смерти больных во время транспортировки или при поступлении в больницу, врачом приемного отделения составляется справка  по типу возможно более полного эпикриза, а  труп передается на аутопсию по обычному порядку (смотри выше).
   Трупы умерших в больнице  вместе с оформленной историей болезни должны быть переданы в прозектуру не позже 10 часов утра следующих за смертью суток. Паспортные данные умершего, росписи принимавшего, выдававшего труп и родственника получившего труп для захоронения вносятся в "Журнал регистрации и выдачи трупов" который ведется в прозектуре.
    Труп может быть выдан только лицу имеющему на руках: удостоверение личности, паспорт умершего и "Врачебное свидетельство о смерти". Последние два документа представляются в ЗАГС по месту жительства, где вместо паспорта умершего и врачебного свидетельства о смерти выдается общегражданская справка о смерти которая является основанием для захоронения. В соответствии со статьей 143 Кодекса о браке, семье и опеке, регистрация смерти в органах ЗАГС должна производиться в трехдневный срок после смерти. Захоронение вне кладбища, без справки ЗАГС  уголовно наказуемо.
     В современных условиях может возникнуть необходимость в максимально ранних аутопсиях.. В этих условиях необходима ранняя диагностика смерти. Для медика смерть - это гибель, необратимое разрушение организма как целостной системы. Основанием для ранней констатации смерти являются  объективные данные доказывающие гибель мозга. Конкретные критерии для ранней диагностики и оформления факта смерти при производстве ранней аутопсии содержатся в специальных инструкциях - своих в каждой стране.
    Помимо больниц, врачи повседневно имеют дело и со смертью на дому. Если при этом имеет место смерть с верифицированным диагнозом (терминальные стадии опухолевого роста и т.д.), то документы связанные со смертью оформляются участковым врачом (на селе при отсутствии врачей - средним медработником). В случаях когда причина смерти участковому врачу не понятна, особенно при неясных обстоятельствах смерти, труп следует направлять на судебно-медицинское исследование.  Медработник констатировавший смерть обязан принять меры обеспечивающие уважение к телу покойного (закрыть глаза умершего, фиксировать нижнюю челюсть, придать телу должное положение). При направление тела, в документах необходимо дать опись  ценностей умершего(протезы из драгметаллов, драгоценности и др.) (2 экз).

О заполнении "Врачебного свидетельства о смерти"

      Данный документ относится к документам строгой отчетности, состоит из двух частей, заполняется врачом патологоанатомом только по паспорту умершего и только после вскрытия (если оно производилось). Если вскрытие не производилось, то врачебное свидетельство о смерти должен заполнять тот врач, который берет на себя ответственность за отмену вскрытия.
   При оформлении "свидетельства" следует заполнять графы в соответствии с указаниями документа. В пункте 11 следует подчеркнуть одно основание (самое объективное из имеющихся в момент оформления).Особенностью заполнения пунктов а), б), в) является  "перевернутость" диагноза :вначале,  в пункте  а) - необходимо написать смертельное осложнение,  потом, в пункте  б) -  первую болезнь из "комбинированного основного заболевания", в разделе  2 пункта 11 - вторую болезнь из "комбинированного основного заболевания".
   Если для определения диагноза необходимы дополнительные исследования, то можно выдать "предварительное свидетельство о смерти" которое после выяснения диагноза будет заменено свидетельством о смерти "взамен предварительного". Если родственники обращаются за вторым свидетельством о смерти (первое по их словам утеряно), то дубликат на руки не выдается, он отправляется по почте в соответствующее отделение ЗАГСа.

Таблица 2.

О порядке исследования трупов детей, новорожденных, мертворожденных и  выкидышей.

 

   Как видно из таблицы 2, последы и выкидыши исследуются как биопсии. Правила оформления биопсий изложены в соответствующем разделе данной методички.

Об оформлении "свидетельства о перинатальной смерти"

   Свидетельство о перинатальной смерти заполняется на каждого ребенка (плод) отдельно. В случае мертворождения или смерти ребенка на первой неделе жизни вне лечебного учреждения , свидетельство заполняется судебно-медицинским экспертом. Если причина смерти плода неясна, в свидетельстве следует отметить, что причина перинатальной смерти "не установлена. Свидетельство о перинатальной смерти визируется главным врачом того леч. учреждения где наступила смерть.
   В случаях когда для установления причины или рода смерти (заболевание, несчастный случай, убийство) необходимо произвести дополнительные исследования, можно выдать предварительное свидетельство о перинатальной смерти. После прояснения случая оформляется свидетельство "взамен предварительного" которое направляется в областное статуправление.
   При заполнении пункта 12 "свидетельства" необходимо указать полное название места работы матери, либо источник ее существования ("находится на иждивении мужа" и др.).
Пункт 29 в строке а) - смертельное заболевание,  б) -вторая болезнь основного диагноза,
в) болезнь матери    г)болезнь плаценты (обусловившие смерть)
Например: Нормальная беременность, самопроизвольные роды в 38 недель,сердцебиение плода отчетливо, смерть ребенка в конце периода изгнания -пуповина прижата головкой.    Записи в "Свидетельстве о перинатальной смерти":
а) асфиксия, б) - - -, в) сдавление пуповины, г)---, д)---.

Раздел 3. ОСНОВЫ  КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОГО  АНАЛИЗА

   После аутопсии патологоанатом должен сообщить лечащему врачу (если тот присутствует на вскрытии) результаты клинико-анатомических сопоставлений, которые могут быть по рубрике "основное заболевание" : совпадение или расхождение, по рубрикам "осложнения" и "сопутствующие":  распознаны, нераспознаны, гипердиагностика.
   При сличении диагнозов учитывается только диагноз записанный последним на  лицевой стороне истории болезни. В случае отсутствия даты  установления клинического диагноза считается , что он определен с опозданием (на его определение дается три дня).
  Совпадением диагнозов считаются все случаи когда по рубрике "основное заболевание" в окончательном и патологоанатомическом диагнозах совпадает количество и названия болезней. Порядок перечисления заболевания или их отношения (конкурирующие, сочетанные, первое и фоновое)  при сличении диагнозов не учитываются.
  Расхождение диагнозов должно быть констатировано в случаях ошибки или отсутствия  по любой из  болезней составляющей рубрику "основное заболевание" в окончательном диагнозе. Иначе говоря если клиницист неверно определил болезнь, ее локализацию или вообще не указал хотя бы одну из болезней которая должна была войти в рубрику "основное заболевание".
   Так как окончательный диагноз довольно часто не рубрифицируется (что патологоанатом должен отмечать в перечне дефектов), то рубрикой "основное заболевание" патологоанатом будет  считать начало диагноза до первого осложнения. В случае, если окончательный диагноз начинается не с заболеваний, а с синдромов-осложнений, либо название болезней неразборчиво, то результатом клинико- анатомического сличения диагнозов заведомо будет "расхождение по отсутствию". В этом случае патологоанатом в порядке оказания профессиональной любезности может пригласить лечащего врача или зав. отделением и предложить им исправить очевидные ошибки в оформлении окончательного диагноза (но только до начала скрытия).
   После начала аутопсии любые исправления в истории болезни запрещены.  Со своей стороны, лечащий врач может ожидать от патологоанатома разъяснений по любым интересующим проблемам конкретного случая, может пригласить заведующего патологоанатомическим отделением для арбитража при решении неясных и спорных вопросов, может требовать коллегиальной консультаций случая главными специалистами и профессорами.
   Вопрос о расхождении диагнозов решается патологоанатомом совместно с зав. ПАО, а в конфликтных случаях - главным патологоанатомом области (либо заведующим кафедрой  медицинского института).

Три категории расхождений диагнозов:
   Первая - заболевание не было распознано на предыдущем этапе, в данной больнице диагноз нельзя было правильно определить из-за кратковременности пребывания (менее 24 часов), невозможности обследования - из-за тяжести состояния из-за отсутствия необходимого оборудования и др.
   Вторая категория расхождения диагнозов - заболевание не распознано, хотя условия для этого имелись, что не имело решающего влияния на смертельный исход, так как больной поступил в больницу в инкурабильном состоянии.
   Третья категория - условия для правильной диагностики и лечения были, но ошибочная диагностика привела к неверному лечению, что привело к смертельному исходу. (например несоблюдение режима при недиагносцированном инфаркте миокарда).
 
Причины диагностических ошибок :
   Объективные: кратковременность пребывания (менее 24 часов), атипичность развития и течения болезни, редкость и неизученность болезни, невозможность обследования по объективным причинам.
   Субъективные: недообследование больного;  недоучет-переоценка данных анамнеза, клиники,  лабораторно-инструментальных; неверное оформление и построение окончательного диагноза.

Рассмотрение результатов клинико-анатомического анализа производится :

1) на КИЛИ (комиссия по изучению летальных исходов) - все случаи смерти в порядке текущего контроля.
2)  на клинико-анатомических конференциях (случаи расхождений - 2я категория, случаи представляющие очевидный научный и практический интерес: с атипичным течением, с лекарственной болезнью, от острых инфекционных заболеваний, случаи запоздалой диагностики, неверного лечения, годовой отчет зав ПАО с анализом качества клинической диагностики и дефектов медицинской помощи на всех этапах наблюдения больных).
3) на ЛКК (лечебно-контрольной комиссии) - случаи где грубые ошибки в диагностике и лечении привели к смерти.

Алгоритм действий врача в случаях публичного проведения  клинико-анатомического анализа

   Задачей публичного (комиссии, конференции) проведения клинико-анатомического анализа является повышение квалификации врача, выяснение причин ошибок в диагностике и лечении, в сроках госпитализации. Присутствие на вскрытии, прояснение всех спорных вопросов до оформления документов патологоанатомом,  является лучшим способом действий лечащего врача в преддверии всегда предполагаемого публичного клинико-анатомического анализа.  Лечащему врачу  следует делать свои записи на аутопсии (количественные данные, схемы с основными характеристиками патологических изменений со слов патологоанатома). Необходимо, уходя со вскрытия,  иметь визированный патологоанатомом предварительный патологоанатомический диагноз. Важно так-же отследить как изменился этот диагноз после гистологического исследования (максимальный срок для которого - не более 8 рабочих дней). При этом на  любом этапе формирования выводов по клинико-анатомическому анализу можно будет привлекать консультантов и экспертов (зав. ПАО, главных специалистов, профессоров). В таких условиях  заключение о категории расхождения диагнозов и о причинах ошибок  не явится для лечащего врача неожиданностью. Перед любым публичным рассмотрением результатов клинико-анатомического анализа по конкретному случаю, лечащий врач, имеющий отношение к этому случаю, должен предварительно встретиться с патологоанатомом и оппонентом которые будут участвовать в качестве сторон в обсуждении и еще раз прояснить для себя  их позиции.
   На публичных обсуждениях результатов клинико-анатомического анализа конкретного случая, вначале выступает лечащий врач. Он должен четко обосновать свой диагноз, объяснить характер и последовательность лечебных мероприятий, ответить на вопросы присутствующих на обсуждении.
   Затем патологоанатом должен ознакомить присутствующих с основными патологическими изменениями найденными в этом случае (представив по возможности макропрепарат, слайды), обосновать результаты клинико - анатомических сопоставлений.
   После этого оппонент должен представить результаты анализа качества диагностического процесса в аспектах своевременности и правильности установления диагноза, обоснованности и полноценности проведения диагностических и лечебных мероприятий, провести анализ причин диагностических ошибок и качества ведения медицинской документации.
   Председательствующий должен подвести итоги обсуждения. Секретарь - оформить протокол заседания.
   Публичное обсуждение результатов клинико-анатомического анализа может проводиться только в случаях согласования позиций  патологоанатома, оппонента и  лечащего врача, которое должны предварительно обеспечить зав.ПАО и заместитель главного врача по лечебной части (лица подготавливающие публичные обсуждения).
  Случаи конфликтные, особенно с расхождениями диагнозов по третьей категории, рассматриваются либо на закрытых заседаниях лечебно-контрольных комиссии (при главном враче, при отделе здравоохранения территориальной администрации), либо в суде. Анализ ошибок должен быть принципиальным, польза больному и повышение квалификации врачей должны быть главной целью публичного рассмотрения результатов клинико-анатомического анализа. Следует помнить о соблюдении врачебной тайны. Врачи, участвовавшие в  клинико-анатомическом анализе не должны обсуждать его результаты с посторонними лицами.

Раздел 4.  О  ПРОВЕДЕНИИ   АУТОПСИЙ.

   В небольших (чаще периферийных) лечебных учреждениях ставка патологоанатома может отсутствовать. Вскрытия в этих условиях главный врач может обеспечивать либо  вызывая патологоанатома  из областного центра, либо поручая произвести вскрытие любому из врачей своей больницы (например на основе очередности). В этом случае врач, произведший вскрытие должен:
1-провести аутопсию,
2-правильно оформить  протокол вскрытия,
3-отобрать  материал для гистологического исследования и зафиксировать его,
4- отослать протокол аутопсии, отобранные кусочки ткани в фиксаторе и историю болезни в городскую (областную) прозектуру, откуда после консультаций материал будет возвращен с итогами клинико-анатомического анализа.
   Для верного выполнения первых трех заданий рекомендуется вначале сделать полную выписку объективных патологических изменений из истории болезни, чтобы потом проверить как эти клинико-лабораторные изменения коррелируют с структурными. Исследуя труп следует синхронно надиктовывать  текст протокола вскрытия по следующей схеме:

Схема протокола аутопсии.

   Труп (пол), внешне соответствует возрасту (старше, моложе?). Правильного телосложения (если есть нарушения телосложения, то какие?). Удовлетворительного питания (?).Кожа и слизистые мертвенно бледного цвета (?).Трупные пятна фиолетового (?) цвета, расположены по задней (?) поверхности туловища. Трупное окоченение выражено равномерно(?) умеренно(?) во всех группах мышц.(Описание всей видимой патологии со схемой расположения ран, дренажей и т.д.). Органы брюшной полости расположены правильно (?), брюшина гладкая бледная, блестящая(?) Правый купол диафрагмы на уровне (?) ребра.Печень с острым (тупым?) передним краем не выступающим из-под края реберной дуги(?). Дно мочевого иузыря ниже (?) плоскости входа в малый таз.Плевральные полости свободны(?, содержат ? количество ? жидкости).Язык с серовато-синюшной (?) складчатой (?) слизистой. Миндалины ? размеров сероватые, плотные (?). Пищевод с белесоватой, складчатой слизистой(?).Аорта с плотными стенками, режется с хрустом. Интима ее покрыта (?) количеством белесовато-желтых выбухающих бляшек размерами около 1 см, которых больше в брюшном отделе(?)На поперечном разрезе края аорты расходятся на (?) см. Лимфоузлы у корня легких  размерами около (?)см, с сочной, черной  на разрезах тканью. Трахея и бронхи с белесовато-синюшной слизистой покрытой небольшим количеством сероватой слизи (?). Бронхи простригаются до места отступя 1 см от плевры(?). Легкие весом по (?)гр, тестоваты на ощупь с нечеткими уплотнениями до 2х2 см(?),На разрезах ткань легких серо-красная, а в зонах уплотнения желтовата.(?) Мелкие кусочки ткани из зон уплотнения тонут в воде(?).С поверхности разрезов свободно (при надавливании) стекает мелко пенистая (густая темно-красная) жидкость. В просвете легочной артерии жидкая кровь(суховатые, крошащиеся серо красные массы в виде цилиндров от 1х1 до 3х1 см). Надпочечники треугольной формы(?),на разрезах с узким желттым слоем и коричневым мозговым. Правая почка размерами(?), массой(?), левая почка - (?), На разрезах ткань почки выбухает из под капсулы(?) Капсула снимается легко ( с трудом, с потерей вещества?) обнажая гладкую (мелкорубцово, крупнорубцово измененную) поверхность. На разрезах границы слоев четкие(?), корковый слой равномерной толщины(?), серо-красного цвета(?). Слизистая лоханок, мочеточников мочевого пузыря белесоватая гладкая(?). В мочевом пузыре около(?мл) светло-желтой, прозрачной (?) жидкости.  Простата (матка) размерами, весом(?), на разрезах (?)цвета. Яичники размерами ? см, плотные, белесоватые(?), Слизистая шейки матки белесовата, виден линейный рубец 1 см, толщина стенки матки (? См), стенка матки с плотной белесоватой тканью и двумя узлами 1х1 см, из плотной, концентрично слоистой ткани. Щитовидная железа массой ? гр, размерами по 3х3х1 см каждая доля, на разрезах построена из красноватой мелкозернистой ткани. В перикарде около (? мл) светло-желтой, прозрачной жидкости(?). Листки перикарда белесоватые, гладкие. Сердце размерами (от верхушки до плоскости клапанов х через плоскость клапанов х толщина левого желудочка  х толщина правого желудочка), массой (?гр). Периметр левого (?), правого(?) атриовентрикулярных отверстий. Толщина стенки левого(?), правого(?) желудочков. Створки клапанов белесоватые гладкие (?).Мышца сердца на разрезах равномерно серо-красная(?) с тонкими прослоечками белесоватой плотной ткани( тяжем белесоватой плотной рубцовой ткани2х1,5х 1 см в области верхушки левого желудочка?) Коронарные артерии с белесоватыми плотными стенками, на разрезах с неравномерно суженным (от 3 мм до 1 мм в диаметре) просветом.(?). Печень (указать 4 размера),  массой (? Гр), с гладкой сероватой капсулой. На разрезах рисунок паренхимы нечеткий, на серо-желтоватом фоне мелкие темно красные пятнышки и полоски (?). Селезенка размерами(?), весом(?), на разрезах с темно-красной плотной тканью, в соскобе кровь(?). Поджелудочная железа размерами(?), весом(?)., на разрезах с желтоватой дольчатой тканью, жировой ткани мало(?). Желудок, кишечник с серо-синюшной складчатой слизистой(?) В кишечнике полуоформленные желтоватые каловые массы.(?). Желчные пути проходимы(?),желчный пузырь размерами(?см) содержит небольшое количество желтоватой жидкой желчи(?). слизистая его зеленовата, бархатиста(?). Твердая мозговая оболочка не напряжена(?) Из под нее вытекает небольшое количество сероватой прозрачной жидкости(?). Мягкая мозговая оболочка белесоватая, тонкая с полнокровными сосудами(?).Вес мозга (? гр). На разрезах границы серого и белого вещества, очертания подкорковых нервных узлов четкие(?). Желудочки мозга не расширены(?)Ткань мозга на разрезах блестит, капли крови из мелких сосудов расплываются в пятна(Вещество мозга вязкое, тянется за ножом, капли крови из мелких сосудов стираются с трудом)(?)Сосуды основания мозга с плотными белесоватыми стенками, свободным просветом(?). На их интиме отдельные мелкие, плоские, белесоватые бляшки.
Как макропрепарат оставлены____________________. Для гистологического исследования взяты кусочки мозга, сердца, легких, печени, почек, селезенки, матки простаты, яичников, щитовидной, поджелудочной железы.                          Дата подпись
 

Право на уважение к телу покойного

   Отношение к телу покойного должно соответствовать прижизненному волеизъявлению умершего, исключая случаи обязательного вскрытия. Тело покойного, его органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи и коммерческих сделок. При вскрытии не допускаются действия ведущие к обезображиванию частей тела покойного. При проведении патологанатомического вскрытия не допускается забор органов (тканей) покойного в целях трансплантации.

Использование трупов в учебных и научных целях

   При отсутствии письменного прижизненного волеизъявления, супруга,родственников, иных представителей умершего или при невозможности осуществить погребение, труп после установления причины смерти может быть передан для использования в учебных и научных целях.

Порядок хранения и предоставления информации о результатах патологоанатомического вскрытия.

   Информация о вскрытиях хранится в условиях ограниченного доступа. Право на доступ к ней имеют: 1-должностные лица госсанэпидслужбы (по заболеваниям, относящимся к их компетенции),
2-медработники при проведении исследований , включенных в планы научно-исследовательской работы, 3-лица, осуществляющие проверку отчетности в учреждении здравоохранения,
4-органы дознания, следствия, прокуратуры и суда.
   Медицинские работники несут ответственность за сокрытие и\или  умышленное искажение  медицинской информации направляемой для проведения патологоанатомического исследования; информации о результатах патологоанатомического исследования.

Право граждан на информацию о патологоанатомических исследованиях

   Пациент имеет право на получение полной информации (копии ответов) о результатах проведения исследования биопсийного, операционного материала и последа.
   Информация о результатах патологоанатомического вскрытия выдается лицу получившему свидетельство о смерти на условиях определяемых приказом по службе.

Порядок приема и выдачи тела покойного

   Тело умершего может быть принято только при наличии необходимых сопроводительных документов. Работник принимающий тело обязан подтвердить прием тела умершего, находящихся на нем ценностей и сопроводительных документов своей подписью в акте приема тела умершего, выдаваемого лицу доставившему умершего. Второй экземпляр акта вносится в журнал приема и выдачи трупов. В случае расхождения описи ценностей с их фактическим содержанием, работник принимающий тело умершего должен сделать соответствующую отметку в акте приема тела и вызвать работника органов внутренних дел для дальнейшего разбирательства .
   Выдача тела производится родственнику покойного или представителю умершего по предъявлению ими: своего удостоверения личности, паспорта умершего, свидетельства о смерти, Выдача производится по первому требованию, не позже двух часов после производства вскрытия, под роспись в журнале выдачи трупов. При наличии претензий к сохранности ценностей находящимся у умершего, лицо получающее труп делает соответствующую запись в акте выдачи тела покойного и вызыает работника оргвнов внутренних дел, который обязан прибыть в течение одного часа после вызова.
  В случаях особо опасных инфекций тело не выдается. Родственники могут только присутствовать при погребении осуществляемом органами местного самоуправления.

Раздел 5.  АЛГОРИТМ  РАБОТЫ  С  БИОПСИЯМИ

   Биопсия -  исследование строения прижизненно удаленных с диагностической целью тканей. При отказе пациента от биопсийного исследования лечащий врач обязан предупредить о последствиях, с письменным подтверждением отказа  в  мед. документах.
   Операционный материал - прижизненно удаленные  с  лечебной  целью  органы  и  ткани (в целях контроля правильности диагноза и лечения обязательно должны быть исследованы микроскопически).
   Ответственность за соблюдение условий направления и хранения операционного (биопсийного) материала несет оперирующий хирург (врач, производящий биопсию). Это обозначает, что врач производящий биопсию должен знать:
1- как правильно взять материал,
2-как обеспечить его сохранность и транспортировку,
3-как правильно оформить документы по биопсии,
4-как верно понимать ответ патогистолога.

1-Как правильно взять материал для биопсии.
  (Здесь возможны только самые общие рекомендации).   При заборе материала для биопсии из участков подозрительных на опухолевый рост следует маркировать материал так, чтобы было ясно какая часть кусочка (какие кусочки) расположены ближе к центру подозрительного участка, а какие - к периферии. Если для центра подозрительного участка характерна деструкция, а  активность роста тканевых структур увеличивается к периферии, то это может быть важнейшим признаком злокачественного роста.
 
2-как обеспечить сохранность материала для гистологического исследования:
  Если есть возможность быстрой (в течение часа) доставки материала в патогистологическую лабораторию, лучше всего договориться, чтобы материал фиксировали там. Если такой возможности нет, то необходимо иметь раствор 10% нейтрального ( на 1 литр фиксатора 1 кг молотого мела) формалина . Удаленную ткань помещают в отдельный сосуд и заливают раствором формалина в соотношении  10 частей фиксатора на 1 часть ткани.(Если сосуд меньше, то  фиксатор следует обновлять).
   В случаях транспортировки биопсии в холодное время года к фиксатору необходимо добавлять спирт. Замороженнный, подсохший, загнивший материал в патогистологических лабораториях не принимается, о чем извещается администрация больницы из которой поступила биопсия. Этот факт может стать основанием для принятия административных мер  по отношению к врачу проведшему биопсию.   Материал биопсий нельзя делить на части  и рассылать для исследования в разные учреждения.

3-как правильно оформить документы по биопсии:
   Прежде всего к сосуду с материалом биопсии (к операционному материалу) необходимо прикрепить бирку с фамилией больного и номером истории болезни (медкарты). Затем следует заполнить (под копирку) 2 экземпляра бланка направления по схеме:

учреждение___________                                         код фирмы по
                                                                                   ОКУД_____________
                                                                                  код учреждения по
                                                                                   ОКПО_________
                                             НАПРАВЛЕНИЕ
                             на патогистологическое исследование N_________
                    "_______""_________________"199__" отправлено в ______час.

Отделение__________          Номер карты больного_______________

Ф.и,О.больного_________________________, Пол____________,Возраст____________

Биопсия первичная(если повторная-указать номер и дату первичной_____________)

Дата и вид операции___________________________, число объектов______________
Клинические данные________________________________________________________
 (при опухолях:точная локализация,темпы роста,размеры,отношение к окружающим тканям,метастазы, наличие других опухолевывх узлов, специальное лечение;  при исследовании лимфоузлов: анализ крови;  при исследовании молочных желез, соскобов эндометрия - начало и окончание последней менструации, характер нарушений менструальной функции, дату начала кровотечения.
Клинический диагноз_______________________________________________________
                   Фамилия врача________________ Подпись__________________

4- Как правильно понимать ответ патогистолога:
   Если ответ содержит только перечень наблюдаемых картин с общими указаниями на типовые патологические процессы (воспаление, дистрофия и др.) он считается описательным. Такой ответ часто дается при недостаточности клинических данных.
   Если ответ патогистолога позволяет клиницисту ограничить круг заболеваний при проведении дифференциальной диагностики, то это ориентировочный диагноз.(например: В срезах ткань лимфоузла с картинами гранулематозного лимфаденита, подобные изменения могут наблюдаться при инфекционных гранулематозных болезнях).
  Если в ответе имеются точные указания на конкретное заболевание, то имеет место окончательный диагноз. Такой диагноз патологоанатома считается объективным основанием для для формирования клинического диагноза, для производства операций, применения агрессивных методов лечения.
  В связи с резким увеличением количества биопсий с малым объемом тканей (аспирационных, пункционных, щипковых), снижением качества проводки материала (нехватка средств и реактивов), возможны ошибочные патогистологические ответы. На ранних стадиях развития патологических
процессов, в условиях лечебного патоморфоза, при неточном заборе материала, возможен "ложно отрицательный" ответ. (например, опухоль есть, но ее не распознают). Несравненно опаснее для больного "ложно положительный" диагноз. Это может произойти когда возрастные или гормональные изменения искажают структуры. При несовпадении ответов патогистолога  с клиникой, лечащему врачу следует провести консультативный пересмотр биопсии или  повторную биопсию.

Некоторые сведения по прохождению биопсийного материала:
1-каждому случаю присваевается столько номеров, сколько кусочков вырезается для исследования (иногда + количество дополнительных окрасок)
2-ответ патогистолога должен содержать описательную и резюмирующую (диагноз) части.
3-кусочки ткани должны храниться в отделении не менее года, блоки, гистологические препараты, журналы с ответами - бессрочно.
4-копия ответа патогистолога  должна быть выдана по первому требованию больного или его представителя , а гистологические препараты для консультаций - под расписку